之所以写这篇文章是因为癌度群聊里有一个病人恰好是这种情况：
血液基因检测KRAS基因的激活突变，病人家属感觉不是很准确，就使用组织样本在医院病理科检测，结果又发现是ALK基因重合变异。
这让患者一下子陷入了两难，选择治疗方案时不得不思考下面两个问题：
1）以哪个为准？
组织样本只检测了ALK、EGFR和ROS1，但是没有测KRAS做验证，这是一个失误。
如果说医院只能测这三个基因，那么可以选择第三方实验室检测，但目前没法验证KRAS基因是否真的存在。尤其是最初做血液检测的那个公司是一家非常小的公司，检测结果是存疑的。
2）假设以上所有结果都是真的，采取什么方法治疗？
这个患者同时携带有KRAS和ALK基因变异，这是非常罕见的情况，因为一般肿瘤的驱动基因是互相排斥的。
KRAS基因的激活突变对于EGFR的靶向药物是耐药的，那么对于ALK的基因变异是否也有影响呢？
关于这种突变情况，癌度带大家分析一则2015年的病例kras基因突变，（后台回复今天的日期20180702可以获得文献全文）。
先简单介绍一下ALK基因，这个基因是从中间断裂与EML4等其他基因发生融合，形成一个致癌的基因变异。一般发生的频率是4%-6%。
KRAS也是一个致癌基因变异，在肺腺癌中占比20%左右，该基因的预后较差，一般而言肿瘤仅需要一个致癌基因变异，ALK和KRAS很少同时发生突变。
病例详情
一名55岁的不吸烟的女性在坐飞机之后出现下肢肿胀kras基因突变，胸部计算机断层扫描CT发现不是肺动脉栓塞，在肺部左下叶发现有4.2厘米的肿块，这个肿块导致左肺少量胸腔积液。
后面做的PET-CT和增强核磁没有发现胸外有转移灶，所以排掉胸腔积液之后就进行了手术治疗。
在手术过程中发现转移，因此终止手术并进行了多个疑似病灶的活检，病理学检查确定为肺腺癌。
进行的原位免疫荧光杂交（FISH）确定是ALK基因融合突变。同时这个患者还具有KRAS基因第4号外显子的A146V突变，MET基因第2号外显子的E168D突变。
基于该患者的分子检测结果，患者开始使用克唑替尼治疗，服药2个月后，肿瘤病灶显著缩小，临床病理评估为部分缓解。肿瘤病灶继续缩小了3个月之后，后面则是9个月的病情稳定期。后面因为克唑替尼出现耐药而中断治疗。
讨论分析
这个案例就到这里，我们一起来看这里可以得到什么启示。
KRAS基因的突变一般发生在12密码子（80%），13密码子（15-20%），61和146位密码子的频率小于5%，不过146位密码子的突变确定是有害变异，表现出对EGFR靶点的靶向药物耐药。
该患者还同时检测到MET基因的E168D错义突变，该位点位于c-MET基因的配体结合区。
有报告检测出该突变，但是该突变作为一个罕见突变，其功能是未知的。当然我们知道对于MET的部分突变，如扩增和14号外显子跳跃突变，本身克唑替尼就是一个有效的药物。
结语
本案例表明KRAS的部分激活突变和ALK突变共存的情况下，使用ALK的靶向药物克唑替尼是可以起作用的。
当然鉴于本案例的KRAS突变是146位点，而是否常见的12和13位点会有所不同则不得而知，原则上假如都可以激活KRAS基因，应该都能对克唑替尼应答。
所以给本文开始的患者建议应该是和主治医生沟通考虑克唑替尼的靶向治疗。
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参考文献：
Saul Campos-Gomez, et al., Lung adenocarcinoma with concurrent KRAS mutation and ALK rearrangement responding to crizotinib: case report，nt J Biol Markers 2015; 30 (2): e254-e257
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