概括
在大多数国家，医疗保障制度的发展都是从建立社会医疗保险开始的。 社会医疗保险是多方支付的制度，其固有缺陷是碎片化，既不公平，也不利于效率。 去碎片化的途径一是加强政府对支付结构的控制，为所有参保人员提供平等的基本医疗服务保障； 二是推动社会医保向全民医保、单一付费制转变。 一些经济发达国家和转型国家走上了第一条道路，许多发达国家和发展中国家走上了第二条道路。 由于政府投入不足、治理能力薄弱，发展中国家的全民公共卫生无法满足公众对基本医疗服务保障的需求。 发展中国家的医疗保险去碎片化还有很长的路要走。
建立健全覆盖全民的医疗保障体系，对于我国经济发展方式转变和社会保障事业发展具有重要意义。 当今中国，以城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医疗保险）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医疗保险）和新型农村合作医疗为基础的基本医疗保障制度（以下简称新农合）成立。 并从2011年开始实现全民医保（以下简称全民医保）。
实现全民医保固然是一个伟大的成就，但由于组织和制度的碎片化问题，我国的医疗保险制度处于制度失衡、功能不健全的状态。 医疗保险的碎片化既不公平也不利于效率。 许多老大难问题长期以来一直难以解决。 应对碎片化的措施既缺乏纵向一致性，也缺乏横向协调，导致碎片化问题非但没有得到缓解，反而愈演愈烈。 零碎的系统微调已经无济于事。 中国的医疗保险制度迫切需要从分散到整合的系统性改革。
建立个人统一支付水平、政府补贴水平统一、支付结构统一的准全民公共医疗或全民医保制度，是一种可取且可行的社会政策选择。 本文将从国际比较的角度对社会医疗保险、全民医保和全民公共医疗的制度和绩效进行比较，为我国医疗保险去碎片化改革提供国际参考。
一、世界各国医疗保障制度的主要制度
医疗保障制度的发展和改革属于医疗需求侧的制度建设。 在世界各国，有两种主流的医疗保障体系，即社会健康保险（SHI）和国民健康服务（NHS）。 在社会医疗保险和全民公共医疗之间，还有另一种医疗保障制度，即国民健康保险（National Health Insurance，NHI）。 全民医疗与国民健康保险的制度结构相似，只是在筹资机制上有细微差别，前者的筹资以一般税收为基础，而后者的筹资以医疗保险支付为主。 对个人征收的法定医疗保险费也可以理解为一种特别税。 因此，国民健康保险和全民医疗都被视为以税收为基础的医疗保险制度。
在一些实行全民健康保险的国家，如加拿大和澳大利亚，健康保险的主要资金来源是一定比例的个人所得税。 从筹资的角度来看，加拿大、澳大利亚和英国的唯一区别在于，前两个国家的健康保险筹资是基于预先确定的特定税收，而后者国家的健康保险筹资是基于关于年度一般公共预算。 在一些国家，如冰岛，医疗保险制度的主要资金来源是政府福利部门的预算，其制度结构实质上是公费全民医疗。 在支付层面，全民医保与全民医保并无制度差异。 人们在一定程度上要为看病付费，但自付费用比例普遍很低。 从这个意义上说，本文将国民健康保险视为准全民公共医疗，与国际惯例并无二致。 全民医疗和国民健康保险往往被视为同一种医疗保险制度。
在国际文献中，社会医疗保险被称为“德国模式”。 其资金来自被保险人及其雇主的共同支付。 其特点是医保机构数量多，属于“多缴费制”。 全民医疗与全民健康保险的共同特点是，只有一个医疗保险机构为特定地区（国家或地区）的参保人员提供服务，因此被称为“单一支付人制”。 全民医疗由英国首创，被誉为“英国模式”； 全民医保模式由加拿大首创，俗称“加拿大模式”。 加拿大式的健康保险制度在多个国家和地区实行，包括澳大利亚、韩国和台湾。 在台湾的中文文献中，它被称为全民健康保险。
除美国、瑞士、南非、智利等少数国家的医疗保险制度以私人医疗保险或私人健康保险为主外，世界上大多数国家和地区都有社会医疗保险，全民医保公共医疗和全民健康保险。 选择作为他们医疗保健系统的支柱。 本文以发达国家和发展中国家为两个部分，对医疗保障制度的制度选择进行考察和分析。
2. 社会医疗保险与公费医疗：发达国家的制度选择
作为发达国家的样本，本文选取经济合作与发展组织（OECD）的34个成员国作为代表进行调查。 有两个半经合组织国家建立了以私人医疗保险为主的医疗保险体系，即瑞士和美国，还有智利。 自 1996 年以来，瑞士通过颁布强制性全民覆盖实现了全民医疗保健。 全民医保的目标至今在美国还没有实现。 致力于这一目标的奥巴马医改还在艰难的实施过程中，特朗普上台后可能会被彻底废除。
除美国外，经合组织所有成员国均已实现全民医疗保健的目标。 瑞士和智利是特例。 瑞士的全民医疗保险制度以私人医疗保险为基础； 智利的医疗保险制度是混合的，既有私人医疗保险也有社会医疗保险，部分人享受公共医疗或公共医疗保险。
除瑞士和智利外，已有15个国家建立了以社会医疗保险为主导的全民医保制度，12个国家建立了全民医保制度，另有4个国家建立了全民医保制度（即准全民医保）健康保险）。 公共卫生保健）为主导。 如果把全民医保看成是准全民公立医疗，社会医保和全民公立医疗的竞争在国家数量上基本平分秋色，后者稍占上风（即15个）与 16）。
从历史上看，社会医疗保险的建立早于全民医疗或全民医保，基本都是在社会医疗保险的基础上建立起来的。 早在1883年，铁血宰相俾斯麦就在德意志帝国建立了社会医疗保险制度，随后以各种方式推广到其他国家。 无论是在大多数发达国家还是在一些发展中国家，社会医疗保险都是首先在正规就业部门引入，然后逐步扩大到其他人群。 到20世纪末，全球已有27个国家通过社会医疗保险实现了全民医保，这些国家的社会医疗保险从部分覆盖到全覆盖的时间从德国的127年到26年不等在韩国。 不同的。 一些国家（如韩国）进一步将社会医疗保险纳入全民健康保险，而另一些国家（如德国、法国、比利时、荷兰等西欧国家）则一直保持以社会医疗保险为主的医疗保险体系.
全民公立医疗诞生于二战期间饱受战火蹂躏的英国，并于战后1948年正式确立，成为社会医疗保险之外的另一种制度选择。 在建立全民公共医疗或准全民公共医疗的17个OECD国家中，只有英国和新西兰在医疗保险制度建设初期即1940年代选择了全民公共医疗，而其他15个国家在20年代选择全民医疗 在1970年代、1980年代、2010年代三个时期，建立了全民医疗（或准全民医疗）。 在此之前，这些国家的医疗保险制度都是以社会医疗保险为主。 随着社会、经济和政治形势的变化，这些国家逐步实现了医疗保险由社会医疗保险向全民公立医疗（或准全民公立医疗）的转变。 它们的共同特点如下：
一是思想因素。 社会民主主义思想在福利制度上的体现是高度去商品化，即包括医疗保险在内的社会福利成为普遍的社会权利，人人享有，与就业状况或劳动力市场参与情况脱钩。
二是系统的集成。 融资游戏的规则适用于所有人，医保的薪酬结构是统一的，这是单一支付人制度所固有的。 社会医疗保险则不同。 由于是多方支付体系，不同的医疗保险机构在融资规则、支付结构等方面可能存在差异，导致不同参保人在医疗保险中的缴费和收益差异很大，造成医疗体系碎片化。
面对碎片化的挑战，有两种应对策略。 一是调整社会医疗保险制度，即政府对缴费和待遇制定统一的游戏规则，使参保人至少有最低医疗保障，缴费水平一致，待遇结构合理。制服。 在此基础上，多元化的医保机构可以设置附加规则，针对不同医疗保障需求的参保群体设置附加缴费和缴费规则。 这一改革路径既可以促进社会医保一体化，又可以保持医保机构的多元化，从而保持医疗保障体系一定的竞争性，促使医保机构提升服务水平。 二是推动医疗保障制度由社会医保向准全民公费医疗乃至全民公费医疗转变，实现由多方支付向单一支付的转变。付费制，既实现了碎片化，又实现了普惠。 OECD成员国中，坚持建立以社会医疗保险为基础的医疗保险制度的15个国家选择了第一种路径，其他国家则选择了第二种路径。
从经济发展水平看，墨西哥正处于由发展中国家向发达国家过渡的阶段。 在经合组织成员国中，墨西哥是社会保障体系与中国最具可比性的国家。 2004年之前，墨西哥的社会保障体系以就业为主，医疗保障体系以社会医疗保险为主。 进入21世纪，墨西哥政府致力于将人民健康纳入社会保障体系。 2004年，墨西哥政府为未纳入社会医疗保险的人员建立了公共医疗保险。 资金来源包括参保家庭每年固定缴费和政府补贴（联邦和州政府共享）。 最贫困的 20% 人口 免费。 这与我国2003-2007年期间新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的建立和发展有异曲同工之妙。
随着公共医疗保险覆盖面的扩大，墨西哥在2012年进一步转型，实现了全民医保。 这一过程意味着墨西哥的医疗保健已经从一项就业福利转变为一项公民权利，成为社会保障体系不可或缺的一部分。 全体公民都能按需享受基本医疗服务，费用主要来自两级政府预算。 人们仍然需要缴费，但缴费规则不再像以前的社会医疗保险那样以工资税为基础，而是以特定的医疗保险支付为基础，公共支付在医疗保险融资中不再重要。 也就是说，类似中国城镇职工医保的旧医保制度在墨西哥正在逐渐消亡，医保制度与就业状况完全脱钩。
三是制度变迁的路径依赖。 社会医保向全民医保的转变一旦推进并初步形成，就几乎不可能逆转。 最终只能沿着新的制度框架不断演进和完善。 这种转变意味着医疗保险成为一种全民共享的普惠性社会福利，普惠性福利的减少一般都会被民众强烈反弹，更不用说完全取消了。 即使政府因经济波动甚至经济危机而采取财政紧缩措施，例如在希腊公费医疗和医保的区别，全民医疗保健体系仍然可以生存，尽管其保障水平有所下降。
三、全民医疗与社会医疗保险的绩效比较
国际学术界对全民医疗和社会医疗保险的利弊进行了一些比较研究。 基本结论是，如果系统设计合理，治理水平高，两者性能不相上下。 如果制度存在缺陷，治理水平参差不齐，两种制度的内在缺陷就会被放大。 比较两者的优劣，共识结论如下。
首先，如果一般税收是累进的，那么全民医保也是累进的，在筹资上表现出更高的公平性，而以工资支付为主的社会医疗保险在筹资上多是累退的。 两者之间的反差程度取决于全民医疗中的税收筹资和社会医疗保险中的保费筹资的制度细节公费医疗和医保的区别，尤其是后者。
在德国和荷兰，社会医疗保险的缴费基数是职工的工资，但并不是所有的工资都作为缴费基数，但有最高限额； 高收入者也有权脱离社会医疗保险体系购买私人医疗保险。 这意味着社会医疗保险的支付水平与高收入人群收入水平之比平均高于低收入人群，这就导致了社会医疗保险筹资机制的倒退性。 但在法国，所有就业人员都必须参加社会医疗保险，缴费基数没有最高工资限制。 这样看来，法国社会医疗保险的倒退程度弱于德国和荷兰。 在我国，城镇职工医保缴费基数仅为基本工资，而非全薪，这意味着低收入工薪阶层的医保缴费较高。 此外，不少用人单位（缴费单位）故意压低高薪职工社保缴费基数，以减轻自身社保缴费负担，我国城镇职工医保筹资具有一定的倒退性。
其次，全民医疗的财政可靠性不及社会医疗保险。 全民医疗的筹资以一般税收为基础，医疗筹资水平取决于政府每年的预算安排，预算编制受到诸多政治、经济和社会因素的制约。 很多情况下，透明度和稳定性都比较薄弱，医疗费用被挤出。 这种情况并不少见。
在医疗成本上涨的情况下，全民医疗保障国家医疗保障支出的稳定性普遍不足。 与德国等发达国家相比，英国尤其如此。 由于英国公共卫生支出占GDP的比重始终低于德国，因此英国全民医疗的表现在很多方面都不如德国的社会医疗保险。 由于全民医疗的运行完全依赖于公共财政支出，政府投入的高低对其运行绩效有着决定性的影响。 如果政府投资不足，全民医疗保健可能既无效率也不公平。 在很多采用英国式全民公共医疗的发展中国家，如印度，政府对医疗领域的财政投入长期不足，导致其公共医疗服务体系能力薄弱，不足以支撑全民医疗的良好运行。
相比之下，全民医保的筹资方式是以专项税收为主，其筹资透明度、稳定性和制度化程度均高于以一般税收为主的全民医保。 这也是全民公费医疗制度成熟后，国民健康保险作为准全民公费医疗制度的创新。 该制度于1984年在加拿大和澳大利亚建立后，也被韩国、墨西哥等国家采用。 2004年至2005年，智利在现有的私人医疗保险、社会医疗保险和公共医疗体系之外，引入了全民健康保险的制度要素。
社会医疗保险的筹资方式是专项缴费（也可以理解为工资税）。 其融资水平与工资收入增长挂钩，融资收入全部用于医疗保障。 筹资水平和支出水平之间的关系比较明确。 不管是税收还是支付，只要真正把筹资和支出联系起来，整个医疗保障体系就会更加透明，也更容易得到民众的支持。
在OECD国家中，在经济发展水平相近的情况下，全民医疗国家卫生总支出占GDP的比例普遍低于社会医疗保险国家。 全民医保的国家只有四个，经济发展水平差异很大。 其中，经济发展水平最高的国家加拿大在卫生总支出方面的表现强于其他可比的全民医疗国家。
三是社会医疗保险的良好运行高度依赖正规的就业制度，职工和用人单位的共同缴费不仅要保障职工自身的医疗保障，还要保障职工家属和弱势群体的医疗保障。社会中的群体。 社会医疗保险会给就业制度或劳动力市场带来沉重压力，因此更适合德国、法国、荷兰和日本等以正规就业为主、劳动生产率高的发达工业化国家。 基于税收的全民医疗保健或全民健康保险更有可能在工业化程度较低或非正规经济占比较高的国家和地区运作良好。 这也是相当一部分经合组织国家将以社会医疗保险为主的医疗保障体系转变为全民公共医疗或全民健康保险的部分原因。
就业手续对社会保障体系的影响是当今一个重要的公共政策问题。 当今世界，兼职、兼职、非正规就业已经成为工作和就业的新常态。 巩固和发展的基础是全球公共管理的挑战。 只有少数国家成功应对了这一挑战。 荷兰成功地将兼职和兼职工作纳入福利国家的各项制度安排，被誉为促进就业和福利改革领域的“荷兰奇迹”。 荷兰模式将进一步传播到其他欧洲国家。 许多国家一方面创造了促进就业的新常态，另一方面也巩固了包括医疗保障在内的福利国家制度。
第四，作为多方支付体系，社会医疗保险容易出现碎片化问题，即对于公众而言，支付规则不同，支付结构不同。 碎片化不仅有损公平性，还会造成系统运行不协调、效率低下的问题。 人们也会因为参加的医疗保险不同而拥有不同的身份，当身份发生变化甚至工作、生活地点发生变化时，需要采取行动改变身份，才能延续医保关系。 这些问题在全民医疗和全民医保体系中根本不存在。
4. 发展中国家的医疗保险：在社会保险、健康保险和公共医疗之间徘徊
在发展中国家，由于政府财力水平较低，卫生总费用水平较低，公共部门占卫生总费用的比重较低。 公费的全民医疗是徒劳的。 由于发展中国家工业化水平较低，正规就业相对薄弱，采用社会医疗保险制度也会导致很多制度设计的缺失和治理水平的低下。 无论是公共医疗还是社会保险，其自身的先天缺陷往往被放大，导致医疗保障体系整体运行绩效不佳。 发展中国家卫生保健系统的发展可分为四类。
首先，医疗保险制度极不发达，既没有公共医疗保障，也没有私人医疗保险，只有少数特权群体（即公务员和公共部门雇员）享受公共医疗或医疗保险。
二是逐步完善医疗保险制度，建立社会医疗保险制度。 与发达国家类似，多数发展中国家从社会医疗保险入手，先为正规就业部门的员工及其家属提供医疗保险，再通过政府补贴引入公共医疗保险制度要素，将医疗保险覆盖面扩大到其他领域。在这个过程中，社会医疗保险+公共医疗保险的体系趋于碎片化，即覆盖不同的人群。不同的保险制度，最终导致不同的融资规则和不同的支付结构。 碎片化的医保制度不仅缺乏公平性，而且效率低下。 而且，面对非正规就业，以工资为基础的社会医疗保险实施难度很大，以自愿缴费为基础的公共医疗保险也面临着严重的逆向选择问题，无法实现广覆盖。 更不用说全覆盖了。
第三，全民医疗从一开始就建立起来，但由于政府财政投入不足，全民医疗无法为人民群众带来公平、适度的医疗保障。 面对低水平的全民医保带来的诸多问题，政府不断采取修补的方式应对，要么不断出台一些针对就业人群或高收入人群的社会医疗保险项目，要么对低收入人群进行补贴。政府建立部分公共医疗保险项目试图实现高水平的全民医疗保险结构，但结果适得其反，整个医疗保险体系和医疗体系高度分散。
其中一些国家属于转轨国家，已从社会主义全民医疗制度向公共医疗、社会保险和健康保险的混合医疗保险制度转变。 俄罗斯就是这类国家的典型代表。 苏联解体后，俄罗斯继承的公费医疗体系与其他社会保障体系（如国家养老金体系）一样，入不敷出，每况愈下。 虽然号称老百姓看病免费，但自费比例明显上升。 俄罗斯政府引入了社会医疗保险制度。 由于不同人群参加的医疗保险不同，缴费水平不同，存在一定的碎片化。 针对这种情况，俄罗斯政府在医保支付结构去碎片化方面下了很大功夫。 即定义一套“基本医疗服务包”，基本免费提供给所有公民。
另一部分是一些英联邦国家，借鉴英国模式，建立全民公费医疗。 印度就是这类国家的典型。 早在1950年，印度就建立了全民医疗，民众在公立医院基本可以享受免费医疗服务。 但由于政府投入水平低，印度公立医院的硬件和软件都非常薄弱，无法满足民众对公立医疗的需求，民众只能自费到私立医疗机构就医。
印度的卫生总支出占 GDP 的百分比一直很低，公共部门支出占卫生总支出的百分比也很低。 同时，印度的私人医疗保险非常不发达，公众支付占医疗总费用的比例很高。 为了让低收入人群享受到基本的医疗服务，印度政府一方面维持现有的全民公立医疗体系，另一方面推出了很多由政府出资的自愿医疗保险项目。 2008年，印度政府启动了一项新的国家公共医疗保险计划，专门为贫困家庭提供住院保险。 印度政府对其现有的全民公共医疗缺乏系统性、连贯性的措施，只是采取打补丁的方式进行小修小补，最终导致整个医疗保险体系的碎片化。
Fourth, due to historical reasons, private medical insurance is relatively developed, but its coverage is concentrated on middle- and high-income groups in some economically developed areas, and it is impossible to achieve universal medical insurance. The government intervenes aggressively to establish universal public health care, or universal health insurance, for all. South Africa and Brazil among the BRICS countries and Chile, a new member of the OECD, are typical examples of such countries.
The medical insurance systems of South Africa, Brazil and Chile have common characteristics: first, the proportion of total health expenditure in GDP is not low, and South Africa and Brazil of the BRICS countries are even higher than that of OECD member Chile; secondly, the proportion of public expenditure in total health expenditure Both are low, below 50%, and South Africa and Brazil are slightly stronger than Chile in this indicator, which shows that the governments of these three countries have not played a leading role in the construction of the medical insurance system; again, private medical insurance are more developed. To a large extent, the medical insurance systems of South Africa and Brazil (and Chile) are moving towards the American model, that is, forming a pattern in which private medical insurance accounts for the majority and is mixed with social medical insurance, public health insurance, and public medical services.
South Africa's medical insurance system has inherited the "Dutch legacy" left over from the apartheid period. Social medical insurance and private medical insurance are mixed, and its main beneficiaries are whites with higher income levels, civil servants, and a small number of emerging black middle classes. Since the African National Congress Party came to power in 1994, it has introduced a universal public medical system to meet the medical insurance needs of low- and middle-income groups. The emerging public medical security system has played a leading role in AIDS prevention and treatment, but due to insufficient government investment, it is still unable to meet the public medical service needs of the general public.
Brazil established a unified medical system in a solemn form enshrined in the constitution in 1988, and regards health as a civil right and an obligation of the state to provide health services for the people. Brazil's quasi-universal public health care system is funded by multi-level government financial input and specific medical insurance payments. Its payment structure is uniform and urban-rural integration has been realized. Although all citizens in Brazil can enjoy a certain degree of public health care, the level of protection of public medical care is limited, and private medical insurance still plays an important role. A study by the United Nations Institute for Social Development pointed out that the Brazilian medical insurance system faces challenges on the road to fragmentation and inclusiveness: First, whether the government can provide stable and sufficient investment in the publicly funded medical system. Second, the public medical service system needs to be expanded. The third is that the government's control over public-private relations in the medical field still needs to be strengthened against the background of serious social inequality.
Conclusion: There is a long way to go in the de-fragmentation of social medical insurance in developing countries
Whether in developed or developing countries, the development of medical security systems mostly starts with the establishment of social medical insurance. Social medical insurance is a multi-payer system. Different groups of people participate in insurance in different medical insurance institutions, and the rules of the game for payment and payment are very different, which leads to the identification of individual medical insurance and the fragmentation of the entire medical insurance system. Unfair and detrimental to efficiency. In addition, social medical insurance is funded on the basis of payroll tax, which itself has regressive and unfair problems, and is highly dependent on formal employment system or formal labor market participation.
The financing of public health care for all depends on general taxation. If the entire taxation system is progressive, the medical insurance system will also be progressive and fairer. In the universal public health care system, the payment structure is the same for everyone, there is no problem of fragmentation, and medical insurance is separated from people's participation in the labor market. National health insurance is a quasi-universal public medical system, and its characteristic is that its financing depends on specific taxes. The financing level of universal health insurance depends on the situation of the specific tax itself, which is relatively stable, while the universal public medical care needs to compete with other social and economic development projects for public budget funds, so its financing level is not stable.
Faced with the inherent fragmentation tendency of social medical insurance, many developed countries have strengthened government regulation on medical insurance payment rules so that all insured persons can enjoy an equal basic medical security service package. Western European countries, Japan, and Israel have all achieved decentralization within the institutional framework of social health insurance as the backbone, while also retaining the necessary competition among insurance institutions in the multi-payer system. Russia and the Central and Eastern European countries among the countries in transition have also embarked on this path. Relatively speaking, the de-fragmentation of the Russian medical insurance system has progressed slightly slower.
Due to various reasons, many developed countries have solved the problem of medical insurance fragmentation once and for all by promoting the transformation of social medical insurance to universal public medical care or quasi-universal public medical care. Some developing countries have either implemented universal public medical care from the beginning, or embarked on the road of transformation from medical insurance to public medical care. However, due to insufficient government investment and other defects in system design and governance capabilities, universal public medical care cannot be achieved. It satisfies the public medical needs of the whole people well. Developing countries still have a long way to go in terms of de-fragmentation and universalization of medical insurance systems.
[Project Fund]
National Social Science Foundation Major Project "Research on the Framework Design of Modern Social Welfare System with Chinese Characteristics" (15ZDA050).
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